Ponencia Presentada por: Dr. Eduardo Ramos Garbiras, Odontólogo Universidad del Valle, Magister en Salud Pública Universidad del Valle, Especialista en Administración de Empresas del ICESI, Ex Presidente Federación Odontológica Colombiana Seccional Valle y Docente Escuela de Odontología Univalle - área Comunitaria.
26 de mayo del 2011
Marco de Referencia
En Colombia el derecho a la salud se elevó a rango constitucional con la Constitución Política de 1991. Igualmente, el derecho a la salud fue expresamente consagrado como un derecho fundamental en el artículo 44 de la Constitución de 1991.
Se nos solicita como profesión un trabajo arduo para dar respuestas a la sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional y formular las estrategias que se consideren necesarias para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud y la reducción de las inequidades; y a la Ley 1438 de Enero de 2011 que estableció que el Sistema General de Seguridad Social en Salud estará orientado a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas de salud.
Señala la Ley que deben concurrir las acciones de salud pública, de promoción de la salud, de prevención de la enfermedad y demás prestaciones que en el marco de una estrategia de Atención Primaria en Salud, sean necesarias para promover la salud de la población. Para lograr ello, se ratifica la necesidad de actualizar y unificar los Planes de Beneficios para todos los residentes, además de garantizar la universalidad, la portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país y la preservación de la sostenibilidad financiera del Sistema entre otros.
Hoy nos convoca la Comisión de Regulación en Salud – CRES -, que es la entidad en el Sistema encargada de definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS) que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) garantizarán a los afiliados, a participar en la revisión y análisis de los contenidos del POS relacionados con la prestación de servicios de Odontología que están contenidos en el Acuerdo 08, con miras a analizar su pertinencia a la luz de lo planteado por la Ley 1438, el conocimiento científico y tecnológico actual del país, el recurso humano en salud y las necesidades de la población. Esta convocatoria de por sí, nos invita a hacer un análisis más profundo.
El contexto normativo actual del Sistema, ordena la actualización integral del POS antes del 01 de diciembre de 2011. A esta revisión se ha invitado a entidades como el Tribunal Nacional de Ética Odontológica (aunque en el Valle no sé hace la invitación), la Federación Odontológica Colombiana, el Colegio Colombiano de Odontólogos, la Asociación Colombiana de Facultades de Odontología, el Observatorio Nacional de Salud Bucal y la Práctica Odontológica y el Ministerio de la Protección Social, y aquí además al representante de la alcaldía para defensa del usuario, al representante de una EPS y al representante de los estudiantes de odontología.
Es importante recordar que en los estudios iniciales para la elaboración del POS, se tuvieron en cuenta indicadores como los AVISAS (Años de Vida Saludables Perdidos), y se pudo percibir en su elaboración que el mejoramiento en la indicadores de salud oral no sería una tarea fácil, ya que requeriría de una gran inversión. El POS y la UPC conceptualmente significan la misma cosa, solo que varía su manifestación, la primera expresada en beneficios y la segunda su traducción en pesos. También recordemos que los estudios iniciales hablaban de una UPC alrededor de 180.000 pesos anuales, y el Gobierno la fijo en 130.000 pesos al inicio de las operaciones de las EPS por considerar que era inflacionaria; y sabiendo que UPC Y POS eran lo mismo, ese recorte no se hizo en el otorgamiento de beneficios. Los años han pasado desde entonces y a pesar de que el POS establecido a través de la Ley 100 tenía un plan de beneficios definido, éste además nunca fue sometido a un análisis actuarial y para muchos expertos también, la evidencia utilizada para diseñar el plan fue precaria y el POS nunca fue actualizado de manera integral tomando en cuenta la evolución del perfil epidemiológico de la población y la aparición de nueva evidencia científica.
Hoy queremos actualizar y unificar los Planes de Beneficios, para que no exista odontología de segunda y tercera clase, pero se nos pide que lo hagamos pensando en la preservación de la sostenibilidad financiera del Sistema.
La Odontología se enfrenta a un cambio estructural
Considero de suma importancia el proceso y la participación activa de instituciones, organizaciones y profesionales de la práctica odontológica, como la FOC, la ACFO, el Tribunal Nacional de Ética Odontológica, El Colegio de Odontólogos, Facultades de Odontología, la Secretaría de Salud, estudiantes, representantes de empresas y el Observatorio Nacional de Salud Bucal; considero importantes y sanas las diferencias que se han suscitado hasta ahora entre ellas en esta revisión. La pregunta que cabria allí es: ¿Si están todos los que son?, ¿Qué tan representativas son de la profesión odontológica? y ¿están estas entidades pensando en realidad en los intereses de los profesionales o en sus propios intereses?.
Porque no pensar en la creación de grupos permanentes de este tipo y a este nivel – departamental y nacionalmente -, que planteen y replanteen la situación actual de la odontología en Colombia, tan severamente deteriorada a causa de la inactividad y paquidermia de muchas de estas instituciones a través de los años. Se está planteando por ejemplo una modificación a la Ley 35 de 1989 y es un tema que todavía no se conoce ni debate, ¿qué esperamos de la ley de talento humano?, ¿el tema de la recertificación?, ¿la educación continuada que se ha convertido en una industria?, ¿la reforma a la ley 30?, etc. Todavía estamos a tiempo de corregir el curso de nuestra historia.
En Colombia en 1970 existían 5 facultades de odontología, a la fecha existen 33 para una población aproximada de 46 millones de colombianos (en Estados Unidos son 53 programas para 332 millones de ciudadanos y en Canadá 8 programas para 33 millones), las que en promedio en Colombia titulan por año 1.750 nuevos odontólogos (frente a un promedio de 1.040 en Estados Unidos y 160 en Canadá). ¿Cuántos profesionales hay en el país?, ¿donde laboran?, ¿cuál es el número real de profesionales desempleados?, etc., información que se necesita para planificar el talento humano odontológico acorde con las necesidades de la población y de la misma profesión.
En otro estudio aplicado en Colombia, se encontró que el 65% de las entidades de prestación de servicios odontológicos, contratan el recurso humano por porcentaje y se le paga entre el 32% y el 70% del total de lo que alcance a facturar.
Según la Oficina de Información Pública, OMS Ginebra - Suiza del 24 de febrero de 2004 en África el porcentaje de odontólogos por habitante era aproximadamente de uno por cada 150.000 personas, frente a uno por cada 2500 en la mayoría de los países industrializados. Se estima que hoy en Colombia hay aproximadamente un odontólogo por cada 900 habitantes.
Actualización del POS
Partiendo de la priorización del derecho a la salud de toda la población y la calidad de la atención, yo sugeriría una revisión actuarial de los beneficios incluidos en el POS, partiendo de la revisión de los estudios iniciales. Considero que esos documentos son un insumo de mucha importancia para desarrollar un buen trabajo, ya que se nos solicita considerar la sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pero está no puede pasar por encima del derecho a la salud de la población, y menos elaborarse a costa del deterioro económico de un grupo profesional.
¿Se está teniendo en cuenta la información sobre la situación actual de los odontólogos y sus colaboradores, y sobre la demanda real de los servicios?. ¿Se tuvo en cuenta para la formulación inicial del POS, los Estudios Nacionales de Morbilidad en Salud Oral?, o ¿solo se revisaron algunas de las coberturas que daba para aquel entonces el desaparecido Instituto de Seguros Sociales -ISS-? Hoy contamos con información más actualizada y valiosos estudios regionales muy enriquecedores que nos van a permitir tomar decisiones acertadas.
Y que decir sobre las competencias del Odontólogo General vs. las competencias del Especialista, como lo muestran las diferentes posiciones socializadas hasta hoy a propósito de esta situación; posturas que ponen de relieve problemáticas concretas que la profesión Odontológica debe discutir y trabajar articuladamente. No podemos trabajar en la formación de odontólogos con un excelente perfil, que incluso es reconocido a nivel de muchos países del mundo, para después estar limitando y coartando la labor que van a desarrollar estos profesionales.
Tomar una decisión tan atropellada como la de cambiar los niveles de atención de la endodoncia del nivel I al II, acarrearía consecuencias tan graves para los profesionales, que solo favorecerían a ciertos sectores y afectarían enormemente el ejercicio de la profesión. Las universidades tendrían una oportunidad enorme de continuar promoviendo sus programas de especialidades y subespecialidades, los especialistas aumentarían y garantizarían sus volúmenes de trabajo, las EPS se favorecerían económicamente al no tener que cubrir procedimientos que ya no serian del nivel I, los odontólogos generales verían más limitado su campo de acción y disminuidos sus ingresos, y los pacientes o usuarios desmejorarían las coberturas en atención. Allí veo con claridad el reflejo de decisiones como la de volver la odontología una carrera de cuatro años, eliminando del pensum académico algunas aéreas como la endodoncia, para fortalecer sus intereses económicos fomentando sus programas de subespecialidades. La alta complejidad así vista, y pensada como un código o un procedimiento más, no tiene en cuenta la complejidad de la situación del paciente.
El documento de la ACFO “Hacia un consenso de las competencias de formación del Odontólogo Colombiano, Marzo de 2010”, ha tenido en cuenta referencias internacionales sobre el tema, pero adolece de la participación de los lideres de opinión que de una u otra forma representan a los odontólogos del País. De igual manera es importante complementarlo con otras experiencias.
Otras instituciones lo han trabajado de una u otra manera tras la elaboración de protocolos y guías de manejo, pero una vez más son esfuerzos individuales que se han quedado en las bibliotecas porque no se hace un trabajo participativo interinstitucional.
No conozco estudios recientes, pero podríamos asegurar que el fenómeno de distribución del talento humano odontológico, ya no se concentra en las grandes capitales y que hoy en Colombia, hay profesionales graduados en casi todos los rincones del territorio nacional. Y este no es un logro de políticas de Estado, sino de la falta de trabajo para los profesionales. Hemos llegado al punto de recibir tanta oferta, que se terminan rifando los cupos para prestar el Servicio Social Obligatorio. Se hace necesario priorizar en este tema, para definir la necesidad real para el país de odontólogos y especialistas que las universidades deben capacitar, de lo contrario seguiremos incrementando las cifras de desempleo y sacando al mercado una oferta innecesaria de mano de obra calificada.
Siempre he considerado que la odontología prestada en las EPS se podría mejorar enormemente, aplicando estrategias como el diseño modular de los consultorios, la técnica de trabajo a cuatro manos, el trabajo interdisciplinario, etc, esta sería una forma lógica y diferencial de lograr y propender por la calidad de vida y la salud bucal de los Colombianos y por la dignificación de la profesión. El modelo ya esta inventado y probado, solo se necesita de la voluntad de las instituciones. Pero ello no se hace porque nuestros profesionales adolecen de capacitación en el campo administrativo. Estamos capacitando recursos a sabiendas de que no van a poder encontrar un lugar en el campo laboral, apartándonos de las necesidades reales de salud de la población y privilegiando “la sostenibilidad financiera del sistema.”
Que pudiéramos decir del proceso de recertificación de los profesionales de la salud, declarado inexequible por parte de la Corte Constitucional por vicios de forma, pero que sigue vigente a través de algunas propuestas de ley estatutaria preparadas por senadores de la República. Considero que escenarios multisectoriales convocados como éste, son los adecuados para adelantar y profundizar el tema de las competencias profesionales para los odontólogos generales y especialistas.
Y que podríamos decir de la situación Laboral actual de los profesionales de la Salud Oral vinculados a las EPS. ¿Podríamos calificar mal el recurso humano?, cuando las EPS fomentan indicadores de gestión, donde para la elaboración de los procedimientos se asignan tiempos de 15 o 20 minutos, en donde en muchas de ellas existe el modelo de odontólogo diagnosticador y los procedimientos son realizados por otro profesional que no puede manifestar su criterio. Sumado a ello hay intermediación en los contratos que se asignan, siendo estos entregados a terceros que subcontratan a los odontólogos, encareciendo los costos de la atención. Y que decir de las llamadas “cooperativas de trabajo asociado” que en el sector de la salud, de manera inconstitucional acaban los derechos laborales de los odontólogos y su personal auxiliar, deteriorando las condiciones generales del trabajo de los subordinados, de su bienestar, de sus derechos laborales y de sus prestaciones sociales, violando las garantías que brinda el Estado Social de Derecho, la Honorable Corte Constitucional (Sentencia C-614-2008) y las Convenciones Internacionales de la OIT suscritas y ratificadas por Colombia.
Además de ello, las EPS han creado oligopolios, utilizando indebida e ilegalmente los recursos públicos de la salud y ejerciendo posición dominante sobre los prestadores, manipulando y derivando para su propio beneficio los recursos parafiscales con destinación específica y debilitando la red prestadora de servicios de salud, para eliminarla, o comprarla a precios irrisorios, o sustituirla por sus propios prestadores, proceso denominado integración vertical.
Como lo ha manifestado la Federación Medica Colombiana es “inaudito, francamente indignante e inaceptable que mientras muchas de las EPS, sus empresas oligopólicas ligadas y sus ejecutivos y accionistas, los cuales se han enriquecido de manera escandalosa con los recursos públicos de la salud utilizando para ello muchas formas ilícitas e indebidas, los trabajadores de la salud se encuentran en muy precarias condiciones laborales y de bienestar, con pérdidas significativas de su capacidad adquisitiva, exceso de horas de trabajo, ausencia de vacaciones y pérdida de todas sus prestaciones sociales”.
Sumado todo esto a que las EPS retrasan el pago por servicios prestados a los profesionales, pagos que pactan realizar a 45 y hasta 180 días después de presentadas las cuentas de cobro, cuentas que en muchos casos llenan de glosas para retrasar aún más los pagos.
La Federación Odontológica Colombiana Seccional Valle expresa su apoyo pleno en todas las acciones de investigación que han iniciado, promovido y coordinado, para que se revelen en su amplitud y profundidad todas las acciones de corrupción, saqueo y desviación de los recursos públicos parafiscales de la salud y de los recursos del Estado destinados al cuidado y la atención de las personas enfermas. Se debe solicitar a los organismos de control y fiscalización así como a los jueces de la República, que se impongan ejemplarizantes y máximas sanciones a los funcionarios del sector público, a los ejecutivos, directivos y subordinados del sector privado, y que se llame también a rendir cuentas a las corresponsables Juntas Directivas, y a todos los que han generado con su acción o con su omisión el saqueo y la exacción de los recursos destinados a atender las necesidades de salud de la población colombiana en todo el territorio nacional.
Lo ultimo que pudiera ocurrir, es que estuviéramos trabajando para favorecer los intereses de algunas empresas, instituciones o de algunos particulares, que a través de sus cargos se han incrustado en el sistema y han generado verdaderos carteles que socavan cada día y con mayor intensidad la salud del pueblo colombiano. La corrupción en el sistema de salud fue denunciada desde hace más de 10 años, pero sólo ahora, en el gobierno de Santos se toman medidas. ¿A cuánto asciende el monto del desfalco? ¡Algunos estiman que equivale a unas tres reformas tributarias!
Esperamos que el peso de la ley caiga sobre todos los actores del Sistema que resulten culpables y que prontamente se emprendan el restablecimiento del Ministerio de Salud y la indispensable reforma estructural del modelo de atención de la salud.
